(CORNEAL COLLAGEN CROSS-LINKING)
Jedina metoda koja danas omogućava da se promene biomehaničke osobine rožnjace je kornealni cross-linking (CXL ili Ultra B2 metoda). Theo Seiler, profesor oftalmologije i doktor nauka iz oblasti fizike, tada radeći na Univerzitetu u Drezdenu u Nemačkoj, osmislio je i prvi primenio ovu metodu. Pretkiliničke studije su zapocete još 1993. godine, prvi pacijent je tretiran 1997. godine, da bi već posle godinu dana započela pilot studija s obzirom da nisu dokazani nikakvi neželjeni efekti.
Ultra B2 je metoda kojom se rožnjaca tretira riboflavinom (vitaminom B2) i UV-A zracima, pri čemu dolazi do menjanja njene strukture čime dolazi do učvršćavanja. Riboflavin se koristi kao fotosenzitajzer oslobađajući slobodne radikale pod uticajem UV-A zračenja, i time dolazi do formiranja kovalentnih veza u samim kolagenim vlaknima kao i između vlakana – fotosenzitivnom oksidacijom. Samim tim se ucvršćuje i stabilizuje rožnjača, koja je posle ove metode čvršca više od 3 puta.
INDIKACIJE ZA UB2
Glavna klinička indikacija za primenu UB2 je zaustavljanje progresije ektazija kod bolesti rožnjace kao što su keratokonus ili marginalna pelucidna degeneracija rožnjace. Takođe, ovaj tretman može da se koristi i kao profilaksa ili tretiranje ektazija posle LASIK procedure, kod lečenja stanja koja tope rožnjacu (“melting conditions”) ili infektivnih keratitisa, gde se takođe učvršćuje rožnjača, a UV-A zračenje vrši sterilizaciju infektivnog agenta. Sva ova stanja koja dovode do ektazija, kao što je keratokonus, ugrožavaju biomehanicku stabilnost rožnjače i samim tim dovode do nastanka iregularnog astigmatizma i miopije, uz gubitak najbolje oštrine vida. UB2 se primenjuje i u kombinaciji sa drugim metodama, kao što su: ugradnja intrakornealnih prstenova, fotoablacija egzajmer laserom vođena topografijom T – CAT (Topography-guided Customized Ablation Treatment). Kombinovanjem više metoda omogućava se da se sačuva i ne ugrozi biomehanička stabilnost rožnjače, a da se ipak smanji njena zakrivljenost. Na taj način se povećava oštrina vida pacijenta i smanjuje zavisnost od optičkih pomagala. Sve ove metode nose određene rizike, takođe rezultati su ograničeni, a ponekada nepredvidljivi.
REZULTATI
Prve kliničke rezultate primene UB2 prijavili su 2003. godine istraživaci sa univerziteta u Drezdenu. U ovoj studiji UB2 je primenjen na 23 oka, kod 22 pacijenta sa keratokonusom, kod kojih su tretirani po jedno oko, a samo kod jednog pacijenta oba oka. Period praćenja je od dve godine, a rezultati su bili sledeći: najbolje korigovana oštrina vida se povećala kod 65% pacijenata za više od jednog reda, kod 70% pacijenata zakrivljenost rožnjace K se smanjila za 2.01D, kod 5 pacijenata je ostala ista, a samo kod jednog se povećala za 0.28D. S druge strane, kod 22% pacijenata je kod kontrolnog drugog oka za ovaj period došlo do pogoršanja keratokonusa sa povećanjem zakrivljenosti K za 1.48D.
Petnaest godina od kako se ova metoda primenjuje u Drezdenu, objavljeno je više studija kojima je dokazano da primena UB2 kod keratokonusa dovodi do ucvršćivanja i ojačavanja rožnjace i samim tim stopira progresiju kod ove bolesti rožnjace u 97% slucajeva.
HIRURŠKA PROCEDURA
Za bezbedno i uspešno obavljanje ove metode neophodno je pratiti određen protokol. Cross linking se izvodi pod sterilnim uslovima u topikalnoj anesteziji. Prvo se vrši dezepitelizacija do oko 7mm kako bi riboflavin prodro u dublje slojeve strome i kompletno se absorbovao. Pre same intervencije, ultrazvučnom pahimetrijom neophodno je da se izmeri najtanje mesto dezepitelizovane rožnjace, koje ne sme biti tanje od 400 mikrometra, kako se tokom intervencije ne bi ugrozio ni endotel ni dublje strukture oka (sočivo i mrežnjača). Rastvor 0.5% riboflavina u 20% dekstranu T-500 se ukapava svakih 3 minuta tokom 15-30 minuta, da bi se obezbedila stalna zasićenost i hidratacija rožnjace, a osvetljavanje UV-A zracima vrši se tokom narednih 30 minuta.
Posle završene intervencije koristi se topična antibiotska i antiinflamatorna terapija u narednih nekoliko meseci promenljivim režimom. Terapijsko kontaktno socivo se skida posle tri do pet dana, a vidna funkcija se vraca u prvobitno stanje oko dve nedelje po intervenciji.
Konfokalnom mikroskopijom utvrđeno je da tokom prvog meseca posle intervencije se počinje repopularizacija keratocita, koji nakon šest meseci dostižu kvalitativne i kvantitativne morfološke osobine kao i pre intervencije. U drugim radovima opisani su indirektni efekti cross linkinga na debljinu rožnjace tokom i posle intervencije, odnosno na njenu kompaktnost i čvrstinu. Utvrđeno je da postoji statistički značajno smanjenje debljine rožnjače za 75 micrometra u centru tokom deepitelizacije i na kraju aplikacije riboflavina, ali da nema statistički značajne razlike tokom osvetljavanja UV-A zracima. Nema statistički znacajne razlike u broju endotelnih ćelija pre i mesec dana posle intervencije, što pokazuje da endotelne ćelije, strogo poštujući protokol, nisu ugrožene tokom ovog tretmana.
UB2 ZA LEČENJE KERATOKONUSA
Najbitnija stavka kod pracenja keratokonusa “forme frust” je da se utvrdi stepen progresije keratokonusa, s obzirom da se ova vrsta keratokonusa ugavnom otkriva kompjuterizovanom tomografijom rožnjače, gde je prednja strana normalna, a samo se vidi abnormalno ispupčenje zadnje strane od preko 15 mikrometara. Ukoliko se keratometrija povećala za 1D u roku od šest meseci, ili ako se rožnjaca istanjila za više od 10 mikrometara, neophodno je proceniti koliko je ovo napredovanje uticalo na kvalitet vida i preduzeti mere kako bi se zaustavilo dalje napredovanje. Glavni faktori za napredovanje keratokonusa su: godine, često trljanje očiju i trudnoća. Isto tako više pažnje treba posvetiti pacijentima čiji bliski ili dalji krvni rođaci imaju keratokonus. Pacijente mlađe od 20 godina neophodno je pratiti i vršiti kontrolne tomografske preglede i češce nego starije pacijente. Ne postoji donja granica od kada treba da se primeni UB2: kod mlađih pacijenata keratokonus ima više vremena da napreduje do tridesetih godina života kada će se spontano usporiti i zaustaviti, pa je time potreba za ranu primenu UB2 veća.
Studije su dokazale da je progresija keratokonusa i marginalne pelucidne degeneracije zaustavljena posle cross linkinga, kod pacijenata kod kojih je bolest napredovala šest meseci pre tretmana. Maksimalna keratometrija K se smanjila za 2D, dok se astigmatizam smanjio za ± 0.5D.
UB2 U KOMBINACIJI SA DRUGIM METODAMA
U nekim slučajevima se preporučuje da se cross linking koristi kao profilaksa, kada je tanka rožnjača i planira se LASIK ili PRK procedura, cak iako nije dijagnostikovan keratokonus. Kod dijagnostikovanog keratokonusa forme frust sa malom miopijom i astigmatizmom, UB2 se kombinuje sa PRK metodom za ispravljanje refraktivne greške. Ove dve metode mogu da se tretiraju zajedno u jednom mahu ili u intervalu od šest meseci.
T – CAT (fotoablacija vođena topografijom) je jedna od najpreciznijih i najuspešnijih metoda koja omogućava korekciju iregularnog astigmatizma pomoću egzajmer lasera. Neophodno je naglasiti da je cilj kombinacije ove dve metode normalizovanje rožnjače u meri u kojoj je to moguće, a ne tretiranje čitave refraktivne greške. Primarno se tretira neregularni astigmatizam, kako bi se povećala najbolje korigovana oštrina vida, a zatim i smanjivanje sfere, koliko to dozvoljava smanjena debljina rožnjače.
Ugradnja intrakornealnih prstenova je najmanje invazivna metoda za smanjenje astigmatizma kod pacijenata sa keratokonusom koji ne mogu da koriste gas propustna kontaktna sociva. Kombinacija UB2 sa ugradnjom intrakornealnih prstenova ima sinergicki efekat na smanjivanje neregulanog astigmatizma kod keratokonusa ili jatrogenih ektazija. Obično se preporučuje prvo ugradnja prstenova pa naknadno ucvrščavanje rožnjace UB2 metodom, mada je moguća i ugradnja prstenova u vec učvršćenu rožnjaču kod onih pacijenata koji su kasnije postali intolerantni na kontaktna sočiva. Moguća je i kombinacija Ferrara i INTACS intrakornealih prstenova sa UB2 metodom.
PRVI U SVETU I KOD NAS
Dr Mirko Jankov je prvi u Srbiji pre šest godina primenio najsavremeniju metodu učvršćivanja rožnjace Ultra B2 crosslinking kod pacijenata s keratokonusom. Sa idejom se sreo još 1999. godine, kada je u vreme svoje specijalizacije u Sao Paolu upoznao njenog tvorca, čuvenog nemačkog naučnika dr Seiler-a. Od tada počinje njihova naučna saradnja. Dr Jankov je 2004. i 2005. godine obavio kliničke studije za područje Grčke i Turske, a 2006. je u Africi i u Keniji, u humanitarnoj ekipi, pomagao ljudima da reše i probleme keratokonusa baš ovom metodom.
ZAKLJUČAK
UB2 je sigurna i uspešna metoda prvenstveno za zaustavljanje progresije keratokonusa, marginalne pelucidne degeneracije i jatrogenih ektazija. Treba je primeniti čim se utvrdi napredovanje keratokonusa, naročito ako je debljina rožnjače kritična, bez donje starosne granice. UB2 može uspešno da se kombinuje sa drugim refraktivnim metodama, kao što su ugradnja intrakornealnih prstenova i fotoablacija egzajmer laserom vođena topografijom.